Dr n. med.  Agnieszka Lipiec

Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych
AM w Warszawie.
 

Lek. stom. Dominika Konarska- Matysiak

Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych
w Warszawie

S u m m a r y
Syncope is a sudden, short-lasting loss of consciousness, caused by acute oxygen deficiency in brain. It is not a threatening symptom most often, hovewer in some cases it may be the evidence of serious disease. Syncope constitute 1-3% of urgent conditions. Before the age of 18; 15-20 % of children have at leat one episode of syncope, it applies more often to girls in puberty. There are various causes of syncope and only in 50-60% of cases they can be established. Cough attack in the course of asthma bronchiale may be one of the reasons of syncope. It constitutes a significant clinical poblem in a view of the increase incidence of asthma bronchiale in children and adolescents
 

Omdlenie jest nagłą, krótkotrwałą utratą przytomności, spowodowaną ostrym niedotlenieniem mózgu. Jest najczęściej niegroźnym objawem chorobowym, ale w pewnych przypadkach świadczy o poważnej, zagrażającej życiu dziecka chorobie. Omdlenia stanowią 1 3% stanów naglących u dzieci i młodzieży. Przed ukończeniem 18 roku życia 15-20% dzieci ma przynajmniej jeden epizod omdlenia, częściej dotyczy to dziewcząt w okresie pokwitania. Przyczyny omdleń są różnorodne i tylko w 50-60% przypadków udaje się je ustalić. Jedną z przyczyn omdleń są napady kaszlu w przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci, co w związku ze wzrostem częstości zachorowań na tę chorobę u pacjentów w wieku rozwojowym stanowi znaczący problem kliniczny.

Ispiracją do publikacji tej pracy jest występowanie omdleń podczas napadów kaszlu w przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci, co w kontekście wzrostu częstości zachorowań na tę chorobę u pacjentów w wieku rozwojowym stanowi znaczący problem kliniczny (1, 2).

Omdlenie jest nagłą, krótkotrwałą (trwającą sekundy lub minuty) utratą przytomności, spowodowaną ostrym niedotlenieniem mózgu. Utrata świadomości nie zawsze jest całkowita. Oprócz typowego omdlenia wyróżnia się stan przedomdleniowy. Charakteryzuje się on niepełną utrata przytomności, zachowanym kontaktem słownologicznym oraz obniżeniem napięcia mięśniowego. Towarzyszące omdleniu obniżone napięcie mięśni szkieletowych najczęściej powoduje upadek, o ile nie uda się temu w porę zapobiec. W trakcie upadku może dojść do urazów ciała z poważnymi następstwami dla stanu zdrowia dziecka (3, 4, 5).

Każde, nawet krótkotrwałe omdlenie dziecka, budzi uzasadniony niepokój rodziców i lekarza. Jest najczęściej niegroźnym objawem chorobowym, ale w pewnych przypadkach świadczy o poważnej chorobie zagrażającej życiu. Każde omdlenie stanowi objaw chorobowy wymagający szybkiego ustalenia przyczyny, od prawidłowego bowiem rozpoznania zależy podjęcie właściwego postępowania leczniczego. Omdlenia są częstym i niejednokrotnie trudnym problemem klinicznym. Według danych z piśmiennictwa stanowią około 1 - 3% stanów naglących u dzieci i młodzieży. Przed ukończeniem 18 roku życia 15-20% dzieci ma przynajmniej jeden epizod omdlenia, częściej dotyczy to dziewcząt w okresie pokwitania. W wielu przypadkach omdlenia u dzieci powtarzają się wielokrotnie (5, 6). Etiologia omdleń jest różnorodna i tylko w 50-60% przypadków udaje się ustalić ich przyczynę (3, 4, 5, 7).

Przyczyny omdleń u dzieci i młodzieży
1. Zaburzenia w układzie krążenia
a. przyczyny pozasercowe (zaburzenia autoregulacji,
     oporu i pojemności łożyska naczyniowego)
      · omdlenia wazowagalne
      · hipotonia ortostatyczna
      · nieprawidłowy powrót żylny
            - spadek powrotu żylnego
            - hipowolemia
            - napady kaszlu (astma oskrzelowa)
b. przyczyny sercowe
      · wrodzone wady serca
        (np. zwężenie aortalne, zwężenie tętnicy płucnej)
     · kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi
       odpływu lewej komory
·      · nadciśnienie płucne, zator tętnicy płucnej
·      · guzy serca
·      · tamponada serca
      · zaburzenia rytmu serca
            - bradyarytmia
            - tachyarytmia
·      · zaburzenia funkcji skurczowej mięśnia sercowego
            - zapalenie mięśnia sercowego
            - anomalie tętnic wieńcowych
            - zawał mięśnia sercowego
2. Zaburzenia metaboliczne/endokrynologiczne
      · hipoglikemia
      · hipoksja
      · zaburzenia elektrolitowe (hipokalcemia)
      · niedoczynność nadnerczy
3. Zaburzenia neuropsychiczne
      · padaczka
      · guz mózgu
      · zespół konwersyjny
      · zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną
        tzw. dystonia neurowegetatywna
4. Zatrucia lub przedawkowania leków
      · leki (hipotensyjne, rozszerzające naczynia , neuroleptyki)
      · narkotyki
      · alkohol

Obraz kliniczny i patomechanizm omdleń
u dzieci i młodzieży

Omdlenia wazowagalne (60-75% wszystkich omdleń) wywoływane są sytuacją stresową lub silnym bólem, ewentualnie długotrwałym staniem w bezruchu. Bezpośrednio przed tego typu omdleniem u większości dzieci występują objawy prodromalne. Należą do nich zawroty głowy, mroczki przed oczami, zaburzenia widzenia, nudności, zblednięcie, nadmierna potliwość, uczucie gorąca, osłabienie. Omdlenia wazowagalne występują nagle, zazwyczaj po pewnym czasie od przyjęcia przez dziecko pozycji stojącej, częściej w pomieszczeniach zaludnionych, o słabej wentylacji. W czasie omdlenia u większości dzieci stwierdza się bladość, zwolnienie czynności serca i/lub obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie napięcia mięśni szkieletowych, zazwyczaj zwężenie źrenic, choć niekiedy są szerokie, z zachowaną reakcją na światło. Omdlenie wazowagalne jest krótkie (trwa 1-2 minuty), zazwyczaj przebiega bez drgawek, mogą jednak zdarzyć się krótkotrwałe drgawki klonicznotoniczne lub zwrot gałek ocznych ku górze. U części dzieci dochodzi do całkowitej utraty przytomności, u innych kontakt jest zachowany, a reakcje spowolnione. Świadomość powraca samoistnie, dziecko szybko odzyskuje pełną sprawność. W pojedynczych przypadkach po omdleniu wazowagalnym może wystąpić ból głowy i zmęczenie (8).

Patomechanizm omdlenia wazowagalnego polega na nadmiernym pobudzeniu układu przywspółczulnego, z jednoczesnym hamowaniem układu współczulnego. Pobudzenie nerwu błędnego powoduje zwolnienie czynności serca, a hamowanie układu współczulnego rozkurcz naczyń i obniżenie oporu obwodowego, co wywołuje zwolnienie przepływu i zaleganie krwi w obwodowym układzie żylnym. Prowadzi to do zmniejszenia powrotu żylnego do serca, obniżenia objętości wyrzutowej prawej komory, zmniejszenia przepływu płucnego i wtórnie objętości wyrzutowej lewej komory. W efekcie dochodzi do nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Spadek ciśnienia wywołuje reakcja wazodepresyjna, pogłębia go wolna akcja serca, przechodząca niekiedy w zahamowanie zatokowe. Ostatecznym wynikiem tych zaburzeń jest znaczne ograniczenie przepływu, ostre niedokrwienie mózgu, co wywołuje omdlenie. Czynnikami predysponującymi do omdlenia są: samoistne niskie ciśnienie tętnicze krwi, zmęczenie, przebyte zakażenia, niedokrwistość, niedożywienie, wysoki wzrost ze szczupłą budową ciała. Omdlenia wazowagalne mają tendencję do samoistnego ustępowania z wiekiem dziecka (3, 5, 8).

Omdlenia ortostatyczne (20% wszystkich omdleń) występują u dzieci przy nagłej zmianie pozycji z leżącej na stojącą. Tego rodzaju omdlenia częściej dotyczą osób szczupłych, wysokich, zwłaszcza w okresie dojrzewania. Omdlenia ortostatyczne przebiegają jako uczucie osłabienia z zawrotami głowy lub krótkotrwała utrata przytomności ze zblednięciem.

Patomechanizm tego typu omdlenia polega na tym, iż po zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą dochodzi do natychmiastowego obniżenia ciśnienia tętniczego w górnej części ciała, zwłaszcza w mózgu, co prowadzi do ostrego niedokrwienia i omdlenia. Samoistną hipotonię ortostatyczną można rozpoznać jeżeli natychmiast po zmianie pozycji z leżącej na pionową ciśnienie skurczowe obniża się o 30 mmHg, a rozkurczowe o co najmniej 10 mmHg (5, 8, 9).

Omdlenia podczas napadu kaszlu.Tego rodzaju omdlenia występują najczęściej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Napad kaszlu występujący krótko po zaśnięciu gwałtownie budzi dziecko, jest ono spocone niespokojne, twarz jest zaczerwieniona. Następnie dochodzi do utraty przytomności. W niektórych przypadkach występuje ponadto zwrot gałek ocznych ku górze, uogólniona wiotkość i kloniczne skurcze mięśni, trwające kilka sekund. Często dziecko bezwiednie oddaje mocz. W ciągu kilku sekund po omdleniu dziecko odzyskuje pełną świadomość, ale nie pamięta incydentu z wyjątkiem okoliczności związanych z napadem kaszlu.

Patomechanizm omdlenia podczas napadu kaszlu jest następujący: kaszel powoduje znaczny wzrost ciśnienia w jamach opłucnowych z następczym zmniejszeniem napływu żylnego do prawego serca i spadek objętości krwi wyrzucanej z prawej komory. W wyniku powyższego zmniejsza się znacząco przepływ krwi przez płuca. W dalszym etapie zmniejsza się napływ krwi do lewej komory; szybki spadek pojemności wyrzutowej serca powoduje zmniejszenie przepływu mózgowego, niedokrwienie mózgu i omdlenie (1).

Omdlenia hipowolemiczne

Występują w następstwie krwotoku (zewnętrznego lub wewnętrznego), nagłego odwodnienia w przebiegu biegunki lub przedawkowania środków moczopędnych, stanów chorobowych prowadzących do zmniejszenia objętości krwi krążącej. Każda z tych sytuacji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, znaczącego zmniejszenia przepływu mózgowego i w następstwie do omdlenia (7, 8).

Omdlenia z przyczyn sercowych
(około 6% wszystkich omdleń)

Występują u dzieci z nieprawidłowym anatomicznie lub czynnościowo układem krążenia. Jeżeli omdlenie występuje u dziecka z ustalonym wcześniej rozpoznaniem to wskazuje na postęp zaburzeń wywołanych danym schorzeniem. Należy pamiętać, że omdlenia mogą wystąpić u dzieci szczególnie w przebiegu takich schorzeń układu sercowonaczyniowego jak ciasne zwężenie zastawkowe aorty lub kardiomiopatia zawężająca drogę wypływu lewej komory (8, 10, 11).

Patomechanizm omdleń w przebiegu ciasnego zwężenia zastawkowego aorty polega na znacznym ograniczeniu drogi wypływu z lewej komory, istotnie zmniejszającym objętość wyrzutową w czasie wysiłku lub/i niedotlenienie przerosłego mięśnia lewej komory wskutek przeciążenia. W tej sytuacji przyczyną omdlenia może być zarówno zespół małego rzutu serca, jak i arytmia komorowa. Podobny mechanizm omdlenia występuje w kardiomiopatii przerostowej, zawężającej drogę wypływu lewej komory.

Drugą grupę schorzeń układu sercowonaczyniowego, usposabiającą do omdleń u dzieci są zaburzenia rytmu serca. Należą do nich: nawracający częstoskurcz nadkomorowy, niemiarowość komorowa na podłożu zespołu wydłużonego QT, bądź blok całkowity przedsionkowokomorowy. Charakterystyczne, że omdlenia w wymienionych wyżej jednostkach chorobowych, dotyczących układu sercowo-naczyniowego występują najczęściej po wysiłku, trwają dłużej niż wazowagalne utraty przytomności, a niekiedy może wystąpić nagły zgon (12).

Omdlenia z przyczyn metabolicznych

Zaburzenia metaboliczne prowadzące do omdleń to najczęściej hipoglikemia, rzadziej hipokalcemia. W przebiegu hipokalcemii występują drgawki, które mogą przebiegać z utratą przytomności, co łatwo można rozpoznać na podstawie obrazu klinicznego i wyniku badań biochemicznych (obniżenie stężenia wapnia w surowicy krwi) (5, 7, 8).

Omdlenie z przyczyn neurologicznych
(10% wszystkich omdleń)

Spośród najczęstszych przyczyn neurologicznych omdleń należy wymienić padaczkę, rzadko guz mózgu. Przy nawracających omdleniach należy w rozpoznaniu różnicowym brać pod uwagę padaczkę. Jednak należy zaznaczyć, że interpretacja badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia przyczyn neurologicznych jest niejednokrotnie trudna i niejednoznaczna (7, 13, 14)

Omdlenia psychogenne

Coraz częściej stwierdza się występowanie psychogennego tła omdleń u dzieci. Szczególnie predysponują do nich: zespół konwersyjny oraz zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną, tzw. dystonia neurowegetatywna. Omdlenie o podłożu psychogennym charakteryzuje się dłuższym czasem trwania, w jego przebiegu nie występuje zblednięcie, spadek ciśnienia tętniczego, a także obniżenie napięcia mięśniowego. Pacjent mdlejąc osuwa się na ziemię nie doznając urazów oraz potrafi odtworzyć przebieg omdlenia. Uważa się, że problem omdleń psychogennych występuje szczególnie u młodzieży w wieku pokwitania. Według danych z piśmiennictwa omdlenia na tle emocjonalnym pojawiają się obecnie u coraz młodszych pacjentów (5, 7).

Omdlenie w wyniku zatrucia lub przedawkowania leków

Przy ustalaniu etiologii omdleń należy również brać pod uwagę omdlenia po nadużyciu narkotyków i alkoholu. W diagnostyce różnicowej przyczyn omdleń należy także uwzględnić omdlenie polekowe, zwłaszcza po stosowaniu leków antyarytmicznych i obniżających ciśnienie tętnicze krwi (5, 7, 15).

Postępowanie diagnostyczne

Dla ustalenia etiologii omdleń należy zebrać wywiad, przeprowadzić badanie przedmiotowe dziecka i badania pracowniane. Należy uzyskać informację odnośnie przebiegu i miejsca omdlenia (czy i jakie objawy zwiastunowe występują),
w jakich okolicznościach dochodzi do omdlenia, czy omdlenia są poprzedzane zawrotami głowy i nudnościami, czy w czasie omdlenia dochodzi do przygryzienia języka, bezwiednego oddania moczu, czy chory pamięta przebyte omdlenie. W miarę możliwości należy uzyskać opis omdlenia od świadków incydentu, zwracając uwagę na występowanie drgawek określonych grup mięśniowych lub całego ciała. Należy dążyć do ustalenia zależności wystąpienia omdlenia od pozycji ciała lub wykonywania określonej czynności (duży wysiłek fizyczny, stres psychiczny, kaszel, śmiech, wypróżnienie). Ważne jest dokładne zebranie wywiadu w kierunku schorzeń kardiologicznych oraz neurologicznych. Konieczne jest uzyskanie informacji o zażywanych lekach (leki hipotensyjne, nasenne, antyarytmiczne, uspokajające). W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na stan układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Zawsze obowiązuje dokładne badanie neurologiczne dziecka. Pomiaru ciśnienia tętniczego krwi należy dokonać na obu kończynach górnych oraz w razie potrzeby na dolnych (3, 4, 5, 7, 8).

Poza badaniem fizykalnym w rozpoznaniu etiologii omdleń istotne znaczenie ma badanie psychologiczne. Przydatne są wyniki podstawowych badań: morfologii krwi, parametrów gospodarki węglowodanowej, wodnomineralnej, analiza ogólna moczu, standardowy zapis elektrokardiograficzny. W części przypadków dla wyjaśniania przyczyn omdleń u dzieci zachodzi potrzeba przeprowadzenia specjalistycznych badań układu krążenia, układu nerwowego, przemian metabolicznych. Często konieczne jest wykonanie takich badań jak: test pionizacyjny, badanie elektroencefalograficzne, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera, 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego metodą automatyczną, badanie echokardiograficzne z Dopplerem. W pojedynczych przypadkach, przy powtarzających się omdleniach i nie dających się ustalić - w oparciu o wyżej wymienione badania - przyczynach tego stanu, zachodzi konieczność wykonania tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego (3, 4, 5, 7, 8, 16).

Profilaktyka i leczenie omdleń

Jeżeli postępowanie diagnostyczne pozwala jednoznacznie określić etiologię omdlenia stosujemy leczenie przyczynowe. Postępowanie doraźne polega na pozostawieniu dziecka w pozycji leżącej, najlepiej z uniesieniem kończyn dolnych do góry i zabezpieczeniem dobrej wentylacji pomieszczenia, gdzie przebywa.

Postępowanie profilaktyczne w przypadkach najczęściej występujących omdleń u dzieci - wazowagalnych i ortostatycznych - polega na unikaniu sytuacji powodujących ten stan, a zwłaszcza długotrwałego stania w bezruchu. Istotne znaczenie zapobiegawcze ma regularne przyjmowanie posiłków, zwiększona podaż płynów i soli mineralnych (5, 7, 8)

Dzieci, u których przed omdleniem występują objawy zwiastunowe, należy pouczyć, aby
z chwilą ich wystąpienia zmieniały pozycję ciała na leżącą. Może pomagać energiczne przykurczenie kończyn dolnych lub ich skrzyżowanie.

Zabiegi powyższe zwiększają objętość wyrzutową serca, co poprawia przepływ mózgowy. Przyjęcie pozycji leżącej w chwili wystąpienia objawów zwiastunowych najczęściej zapobiega omdleniom. Farmakologiczne leczenie omdleń wazowagalnych i ortostatycznych u dzieci jest nadal dyskusyjne, gdyż mimo wielu prób nie uzyskano oczekiwanych efektów terapii.

Postępowanie zapobiegające omdleniom podczas napadu kaszlu u dzieci chorujących na astmę oskrzelową to właściwie leczenie choroby zasadniczej, zapobieganie stanom skurczowym oskrzeli.

Piśmiennictwo:

1. Haslam R.H.: Omdlenie podczas napadu kaszlu. W: Podręcznik Pediatrii. red. Nelson W.E. PWN Warszawa 1996, 1708-1709.
2. Bręborowicz A.: Astma ciężka u dzieci. Alergia, Astma, Immunologia, 2003, 8 (supl.), 81-84.
3. Lewis D.A., Dhala A.: Syncope in the pediatric patient. Pediatric Clinics of North America 1999, 2 46, 205-219.
4. Mc Harg M., Shimar S., Rascoff H., et al.: Syncope in childhood. Pediatr. Cardiol. 1997, 18, 367-371.
5. Popczyńska-Markowa M.: Omdlenia u dzieci i młodzieży. Ped. Pol. (supl.) 1995, 9, 45-52.
6. Driscoll D.J., Jacobsen S. J., Porter C. J. et al.: Syncope in children and adolescents. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29, 1039-1045.
7. Kotowska A., Wójcicka-Urbańska B., Wróblewska-Kałużewska M.: Przyczyny omdleń u dzieci. Przegl. Ped. 2003, 33 (3), 217-220.
8. Bieganowska K.: Omdlenia wazowagalne u dzieci i młodzieży. Klinika Pediatryczna 1998, 6, 2, 239-24.
9. Atkins D., Hamsu B., Sefcik T., Kapoor W.: Syncope and orthostatic hypotension. Am. J. Med. 1991, 91 (2), 179-185.
10. Balji S., Oslizlok P., Allen M.C. et al.: Neurocardiogenic Syncope in children with a normal heart. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 23, 3, 779-785.
11. Grech E.D., Ramsdale D.R.: Exertional syncope in aortic stenosis evidence to support inappripariate left ventricular receptor response.
12. Friedman M.J., Mull C.C., Sharieff G.O., Tsarouhas N. Prolonged QT syndrome in children: An uncommon but potentially fatal entity. J. Emerg. Med. 2003, 24 (2), 173-179.
13. Matoth I., Taustein I., Kay B.S., Shapira Y.A.: Overuse of EEG in the evaluation of common neurologic conditions. Pediatr. Neurol. 2002, 27 (5), 378-383.
14. Eris-Punel J., Rodriguez-Nunez A., Fernandez-Martinez N., Fuster M., Castro-Gao M., Martinon J.M.: Usefulnes of the head-upright tilt test for distinguishing syncope and epilepsy in children. Epilepsia 2001, 42 (6), 709-713.
15. Braun M., Patriarca P., Ellenberg S.: Syncope after immunization. Arch. Pediatr. Adolese Med. 1997, 151, 255-259.
16. Wojciechowski D., Sionek P., Kowalewski M. i wsp.: Znaczenie próby pionizacyjnej w diagnostyce nawracających stanów napadowych pod postacią zaburzeń świadomości występujących u dzieci i młodzieży. Medycyna Wieku Rozwojowego 1999, III, 2, 201-207